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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-290——1987年1月30日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划为养恤金领取者提供的健康福利水平.
背景事实
投诉人于1982年11月30日从被投诉人的机密工作中退休. 7月26日, 1983, 根据1974年UMWA养恤金计划，他获得了正常的退休养恤金, 12月1日生效, 1982.
投诉人表示，被投诉人目前实施的福利计划没有按照1984年《皇冠搏彩中心网站》(“工资协议”)建立的雇主福利计划条款规定的水平提供处方药保险. 根据皇冠搏彩中心网站获得的资料, 被投诉人计划的处方药保险范围已于4月1日变更, 1986.
4月1日之前, 1986, 投诉人有权根据该计划的处方药计划获得处方药福利. 在这个项目下, 药房直接向该计划提出索赔，并向药房付款. 整个家庭每年50美元的免赔额适用，每个处方的最高评估额为5美元，直到满足免赔额. 在达到免赔额后，100%的费用由该计划支付.
根据保险公司提供的信息, 投诉人在4月1日或之后开具的处方账单, 1986年在他的主要医疗保险下支付. It is the Complainant’s responsibility to submit the bills to the Plan; payment is then made directly to him. 每年的主要医疗免赔额是一人50美元，全家100美元. 在进行任何索赔付款之前，必须完全满足免赔额. 在达到免赔额之后, 80%的费用将获发还，其余费用由订户自行承担. 投诉人认为，这种处方覆盖水平违反了1984年的工资协议，该协议规定了处方的具体共同支付(5美元).00)到50美元.每户每年最高可达00英镑.
投诉人要求被投诉人负责按雇主福利计划条款规定的水平提供处方药保险.
被告声称自3月1日起已停业, 1983, 并且在经济上无法为投诉人提供处方药保险. 除了, the Respondent contends that the Complainant was awarded Workers’ Compensation benefits due to disability resulting from Black Lung; and therefore, 投诉人的处方药费用应由工人赔偿承担.
皇冠搏彩中心网站于十二月十二日取得的资料, 1986年表明申诉人根据联邦黑肺方案提出的福利要求于1984年11月被拒绝, 他在肯塔基州工人补偿计划下的福利目前正在上诉中.
争端
被投诉人是否有责任为投诉人及其合资格家属提供雇主福利计划规定水平的处方药保险?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人负责为投诉人及其符合条件的家属提供雇主福利计划规定水平的处方药保险.
被投诉人的立场:被投诉人在经济上无法为投诉人提供处方药保险, 投诉人的处方药费用应由工伤赔偿承担.
相关的规定
1984年《皇冠搏彩中心网站》第20 (c)(3)(i)条有关部分规定:
(c) 1974年计划及信托
(3)(i) 每一签署雇主应建立并维持雇员福利计划，以提供, 通过保险公司实施, 本协议所涵盖的雇员以及领取养老金者的健康和其他非养老金福利, 1974年养恤金计划和信托皇冠搏彩中心网站, 谁的最后一个签署人曾受雇于该雇主. 雇主根据该等计划向其合格参与人提供的福利应在本协议有效期内由该雇主按该等计划规定的水平予以保证.
雇主福利计划第I(1)、(2)、(5)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(煤炭公司).
(2) “工资协议”指1984年《皇冠搏彩中心网站》, 如不时修订及任何后续协议.
(5) “养老金领取者”系指领取养老金的任何人, 除了(i)根据少于20年的记帐服务领取的递延既得退休金, 或(ii)全部或部分根据1974年养恤金计划第ii G条的规定记入的服务年数的养恤金, 或其任何继承者的任何相应段落, 根据1974年退休金计划(或其任何后续计划), 谁的最后一次机密签署工作是在雇主处, 以本计划第二条B款的规定为准.
第八条. (1)雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
B. 养老金领取者
本办法第3条规定的健康津贴和人寿保险应按下列方式提供给养恤金领取者:
(1) 任何退休金领取者，在
(a) 根据1974年养恤金计划领取养恤金者的最初退休日期;及
(b) 10月1日, 1984, 都有资格作为养老金领取者享受以下的保险, 并受本计划所有其他条款的约束. 尽管本计划第i(5)条对退休金领取人的定义有(i)及(ii)项规定, 在12月5日符合1974年福利计划下领取养老金资格的任何此类养老金领取者, 1977, 都有资格享受这些福利, 受本计划所有其他条文规限.
第三条A. (8)和(11)(a. 雇主福利计划的有关部分提供:
第三条-福利
A. 健康的好处
(8) 自付额
本计划中提供的某些福利应受下述共同支付的约束，此类共同支付应由受益人负责. 计划管理人应执行被认为适当的程序，以实现这些共同支付的目的.
就本第(8)段而言, 工作组应被视为第二条A和C第(3)款所述的受益人及其合格的受扶养人. 非工作小组应被视为第二条B中所述的受益人, C (1), C(2)和E及其合资格的家属.
健康福利的共同支付额确定如下:
好处 是否值得
(a)作为门诊的医生服务 工作组:7美元.50
如A部分所述 每次访问最多一次
(2)和医生在con- 每次150美元的妈妈
与利益集的连接 月期间(*)每
第四节第(3)段 家庭.
(c)但只适用于事前和事后
产前检查如果医生 非工作小组-
另外收费 每次5美元，最多一次
除费用外 每宗最多一百元
交付和(g)段 12个月期间(*)
通过(m)， (n)段除外 家庭.
住院手术，第(o)段
以及第A(7)条第(f)段.
(b)处方药和胰岛素; 每份处方$5或
如第A(4)条所述及 加满50美元
带回家的药后住院 每12个月最高限额
中所述的禁闭 期间(*)每个家庭.
第A (I)(A)条. 注:用于…目的
这个共同支付的亲
如果雇员有保险 在视觉下，
雇员计划(建立) 处方或补充
根据1978年NBCWA) 应被视为
由一个以上的签字人签名 每30天(或分数)
玩家在12个月期间(*)， )供应.
共付费用总额
在此期间，员工应
计入12个月(*)
最大.
12个月期间从下列日期开始:3月27日, 1984; March 27, 1985; March 27, 1986和1987年3月27日
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
1. 工人赔偿法所涵盖的案件或法律要求雇主提供全部或部分赔偿的雇主责任行为或服务.
讨论
1984年工资协议第20条第(c)(3)(i)款要求每个签署雇主建立并维持一个雇员福利计划，为最后签署者分类就业于该雇主的退休人员提供健康和其他非养老金福利. 工资协议规定，在协议有效期内，雇主根据该计划提供的福利应按该计划规定的水平得到保证. 鉴于投诉人是一名退休人员，其最后签署人曾在被投诉人任职, 被投诉人有责任根据雇主福利计划的条款为投诉人提供医疗保险. 尽管被投诉人声称其经济上无法为投诉人提供处方保险, 这样的说法, 其本身, 不会解除答辩人按工资协议规定提供保险的责任.
第三条. 《皇冠搏彩中心》第(8)款规定了由受益人负责支付的医疗服务和处方费用. 提供给员工的福利水平, 养恤金领取者及其家属和遗属是通过集体谈判确定的，雇主不得单方面加以改变. 被告提供的处方药保险范围与1984年工资协议和雇主福利计划的规定不一致.
第三条A. (11)(a) 1. 该计划不包括工人赔偿法所涵盖的服务的福利. 尽管被投诉人声称，根据雇主福利计划的条款，投诉人的处方药费用将被排除在外, 投诉人对国家工人补偿福利的裁决目前正在上诉中. 此外, 这种排除并不解除被申请人为承保服务提供福利的义务, 包括处方药, 在雇主福利计划所指明的水平.
受托人的意见
被告提供的处方药保险范围与1984年工资协议的明确规定不一致. 被投诉人有责任为投诉人及其合资格的受养人提供处方药保险，其保险水平在雇佣合同中规定