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OPINION OF TRUSTEES
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In Re

Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No.: 81-686 – May 28, 1986

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William B. Jordan, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为整形外科咨询提供健康福利.

Background Facts

由于5月3日的职业伤害, 1983, 雇员获得工人补偿福利, 其中包括支付与受伤有关的医疗费用, 来自西弗吉尼亚州工人赔偿皇冠搏彩中心网站(WCF). 雇员的医生要求WCF事先授权在波士顿执业的医生对胸廓出口综合征进行评估, Massachusetts. WCF没有授权员工前往波士顿进行评估，但确实将员工推荐给了查尔斯顿的一位医生, 在西弗吉尼亚州进行同样的评估. The Employee, however, 9月30日，他前往波士顿，为脊柱和肩部进行了x光检查，并进行了全面的骨科会诊, 1983. 该雇员随后于10月10日回到查尔斯顿，去wcf指定的医生那里接受同样的治疗, 1983.

WCF支付了查尔斯顿医生的费用，但拒绝支付波士顿医生的费用，因为州外评估没有得到WCF的授权，而且它重复了WCF指定的当地医生的评估. 员工对WCF不支付州外评估费用的决定提出了抗议，目前正在上诉中.

雇员要求雇主支付与波士顿医生根据雇主福利计划进行的评估相关的费用.

Question or Dispute

雇主是否负责为州外医生的x光检查和检查提供健康福利?

Position of the Parties

雇员职位:根据雇主福利计划的条款，雇主负责为波士顿医生进行的x光检查和检查提供健康福利, 因为工人赔偿皇冠搏彩中心网站不会赔偿他们.

雇主的立场:雇主不负责为波士顿医生的x光检查和检查提供健康福利，因为这些服务是由国家工人补偿计划支付的，因此被明确排除在雇主福利计划的承保范围之外. 工人赔偿皇冠搏彩中心网站拒绝支付地区外服务的费用，因为该皇冠搏彩中心网站明确拒绝事先批准这些服务, 安排他们由查尔斯顿的一名医生进行治疗，并为查尔斯顿医生提供的相同服务支付了费用.

Pertinent Provisions

Article III. A. 雇主福利计划第(11)(A)条规定:

(11) General Exclusions

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

1. 工人赔偿法所涵盖的案件或法律要求雇主提供全部或部分的雇主责任行为或服务的案件.

Discussion

Article Ill. A. 雇主福利计划(11)(a) 1不包括工人赔偿法所涵盖的服务的福利. 雇员享受国家职工补偿福利, 其中包括支付与受伤有关的医疗费用. 胸廓出口综合征的评价与损伤有关, and was, 正如WCF为当地评估支付的费用所证明的那样, 受工人赔偿法保护. 波士顿医生所提供的服务是未经授权复制查尔斯顿医生所提供的服务，并由WCF支付. Under this circumstance, 第三条明确排除了胸廓出口综合征评估的获益. A. 雇主福利计划(11)(a) 1.

Opinion of the Trustees

雇主不负责提供x光和检查的健康福利.